胎膜早破

  早产大约占美国分娩总数的10%，是围产期并发症率和死亡率的一个重要的因素[1-3]。

  早产大约占美国分娩总数的10%，是围产期并发症率和死亡率的一个重要的因素[1-3]。在美国，未足月胎膜早破(prelabor rupture of membranes,PROM)约占所有妊娠的2-3%，在早产中占很大比例，而发生足月胎膜早破约占所有妊娠的8%[4-6]。评估和治疗足月和未足月胎膜早破孕妇的最佳方法仍然具有挑战性。处理决策取决于孕龄和权衡分娩与允许延长妊娠的期待治疗之间的相对风险利弊（例如：感染、胎盘早剥、脐带事件）。本指南目的是回顾目前对这样的情况的了解，根据现有基于结局的临床研究证据，提供实践指南。另外也提供了基于共识和专家意见基础上的指导方针。本临床规范的更新内容有胎膜早破诊断、胎膜早破期待疗法，以及妊娠34 0/7 ~36 6/7周之间未足月胎膜早破孕妇分娩时机。

  答：胎膜早破的定义是临产前胎膜破裂。在妊娠37周之前发生的胎膜早破称之为“未足月胎膜早破”。未足月和足月胎膜早破的临床处理受孕龄及并发因素（如临床感染、胎盘早剥、产程或胎儿监测异常）的影响。恰当的评估、咨询和诊治胎膜早破患者，取决于准确的孕周评估和对产妇、胎儿以及新生儿风险的认知。

  答：胎膜早破可由多种问题造成。虽然足月胎膜早破是由胎膜正常的生理性弱化和子宫收缩力所引起，但未足月胎膜早破可能是由一系列单独或共同作用的病理机制造成[7,8]。羊膜腔感染已被证明常与早产胎膜早破有关，尤其是在妊娠早期[9,10]。有未足月胎膜早破史是再次妊娠发生未足月胎膜早破或早产的主要危险因素[11-13]。与未足月胎膜早破相关的其他危险因素与自发性早产相关的危险因素相似，包括宫颈长度短、妊娠中晚期出血、体重指数低、社会经济地位低、吸烟和吸毒等[14-17]。虽然这些危险因素中的每一个均与未足月胎膜早破相关，但现实中未足月胎膜早破的发生却又常常无显著原因。

  答：足月胎膜早破的发生概率约为8%，自发性临产和分娩往往很快也随之而来。在一项大型随机试验中，足月胎膜早破孕妇中，有一半在分娩前的间隔时间为33小时，使用缩宫素或前列腺素后95%的产妇在94~107小时内分娩，在期待治疗期间，引产或期待治疗4天达到时限[18]。足月胎膜早破最严重的产妇后果是宫内感染，其风险随胎膜破裂时间的延长而增加。

  答：无论产科管理或临床症状如何，至少有一半的未足月胎膜早破孕妇在胎膜破裂后一周内分娩[8]。胎膜破裂后延迟分娩与胎膜破裂孕周呈负相关[19]。

  答：在自发性未足月胎膜早破后，少数情况下可能会发生羊水停止泄漏，羊水量回到正常状态，预后良好[20-22]。在未足月胎膜早破孕妇中，临床上明显的宫内感染发生率大约为15~35%，产后感染发生率大约15~25%。孕周越早，感染的发生率越高[9，23-25]。胎盘早剥发生于2~5%的未足月胎膜早破[26, 27]。未足月胎膜早破对胎儿最显著的风险是早产儿并发症。据报道，新生儿呼吸窘迫综合征是早产最常见的并发症[28, 29]。败血症、脑室出血和坏死性小肠结肠炎也与早产有关，而在近足月胎膜早破中则较少发生。未足月胎膜早破与神经发育损伤风险增加相关[30-32]，未足月胎膜早破的胎龄越早也会增加新生儿脑白质损伤的风险[33]。然而，没有数据表明在胎膜早破后立即分娩能够尽可能的防止这些风险。一项大型队列研究表明，矫正孕周后，延长孕周并不会恶化新生儿生存率、无发病存活率和早发性败血症率[34]。

  答：不能存活的未足月胎膜早破发生概率不到1%。与未足月胎膜早破相关的新生儿死亡和并发症率随着破膜后期待治疗的时间延长和更成熟的胎龄而降低[35, 36]。一项对妊娠14~24周未足月胎膜早破的调查发现，死胎和新生儿死亡的发生率大致相等。妊娠22周后与妊娠22周前胎膜破裂的期待治疗相比，胎儿存活率大大改善了（57.7% vs 14.4%）[37]。第二项回顾性研究比较了选择期待治疗的妊娠20~24周围存活期胎膜早破患者，结果相似，妊娠22周前胎膜破裂患者的新生儿存活率为22%，妊娠22周和23周时胎膜破裂患者的新生儿存活率为58%[36]。大多数关于妊娠中期和围存活期胎膜早破的研究是回顾性的，只包括了期待治疗的病例。因此，可能因为选择偏倚而高估了存活率。生存数据也可能因地而异。

  答：围存活期胎膜早破孕产妇严重并发症包括宫内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留[37]。一项中心的研究发现，14%的围存活期胎膜早破患者经历了严重的孕产妇并发症，包括败血症、输血、出血、感染、急性肾损伤和再入院[38]。尽管很少发生，威胁孕妇生命的感染可使围存活期胎膜早破期待治疗复杂化。产妇败血症发生率约为1%[36-38]，曾有因感染而导致产妇死亡的病历报道。

  答：与妊娠晚期胎膜早破相比，妊娠中期胎膜早破至分娩的时间似乎要长些。然而，40~50%围存活期胎膜早破患者在第一周内分娩，约70~80%患者在胎膜破裂后2~5周内分娩[36,37,39,40]。

  答：在不同报告中，妊娠24周前胎膜早破早产后新生儿肺发育不全的发生率差异很大，或许受各种各样的因素的影响，在2~20%范围内不等[35, 41–43]。肺发育不全与高死亡风险相关[37]，当胎膜破裂发生在妊娠23~24周或之后，很少出现胎儿死亡[44]。大概是因为这一阶段的肺泡增长已足以支持出生后的发育。妊娠早期胎膜破裂和低残余羊水量是胎肺发育不全的主要决定因素[46,47]。一项回顾性队列研究表明，围存活期胎膜早破患者持续羊水过少可能与低存活率和神经发育不良结果相关[48]。长时间的羊水过少也会导致胎儿畸形，包括Potter征(例如，耳位低和内眦赘皮)和肢体挛缩或其他定位异常。报告的骨骼变形频率差异很大(1.5~38%)，而很多骨骼变形问题经过出生后的生长发育和物理治疗后可以痊愈[37,49]。

  答：大多数胎膜早破病例可根据患者病史和体检进行诊断，应该尽可能采用减少医源性感染的检查方法。子宫颈指检会增加感染风险且诊断效率并不优于窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩，应避开使用[50, 51]。无菌窥镜可检查是不是宫颈炎、脐带脱垂或部分胎儿娩出，评估宫颈扩张、消失和获取分泌物进行培养。

  胎膜破裂的诊断通常通过传统的临床评估来确诊，包括羊水从流出、简单的液pH值测试以及显微镜下可见液羊齿状结晶。分泌物的正常pH值为3.8~4.5，而羊水pH值通常为7.1~7.3。若存在血液或、碱性防腐剂、某些润滑剂、滴虫或细菌性病，可出现假阳性检测结果。另外，在破膜时间较久和很少残余羊水量时，则也许会出现假阴性测试结果。

  在不明确的情况下，进一步测试可能有助于诊断。超声检查羊水量可能是一个有用的辅助，但不是诊断性检查。胎儿纤连蛋白是胎膜破裂敏感但非特异性试验；阴性测试结果提示胎膜的完整，但阳性测试结果不能确诊胎膜早破[52]。目前据报道有几种高敏感性的市售的羊水蛋白测试盒[53,54]。然而，在临床上胎膜完整和有临产症状的患者的研究显示，有19~30%的检测结果为假阳性[55,56]。监督管理的机构对1988年《临床实验室改进品质衡量准则修正案》提及临床评估即时方法，如硝嗪和羊齿状试验，颇具吸引力。而评估这些蛋白质检测的研究方法存在问题，因为大多数研究使用传统的临床评估(羊水量、羊齿状实验、pH值)作为对照或诊断胎膜破裂的金标准，这使得这一些方法在不确定病例中的效用受到质疑[53,54,57,58]。美国食品和药物管理局在回应药物使用相关的13例胎儿死亡和多例孕妇健康并发症的不良事件报告，向医护人员发出的信件中提醒医疗保健护理人员，在无另外的临床评估的情况下，不应使用这一些试验。因为担心用于检测孕妇胎膜破裂实验室检测结果的滥用、过度依赖和错误解读会导致严重的不良事件，包括胎儿死亡、感染和孕妇的其他并发症[59]。这些检测试剂盒最多可作为可选择性诊断方法帮助诊断。

  若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后，胎膜破裂的明确诊断能够最终靠超声引导经腹腔滴注靛蓝胭脂红染料，染成蓝色的羊水会随后流入，20~30分钟后取出的棉塞或棉垫会见到染色。必须要格外注意的是，孕妇的尿液也会变成蓝色或蓝绿色，不要与羊水混淆。在靛蓝胭脂红染料短缺的情况下，有人已经提出了用荧光素替代[60]。

  答：在所有胎膜早破患者中，胎龄、胎先露和胎儿健康[61]都应加以考虑。必须检查是不是存在宫内感染和胎盘早剥。如果未曾发现阳性检查结果或是无治疗指征，则应在考虑预期管理时进行B族链球菌（GBS）培养。在未足月胎膜早破孕妇中，初始阶段胎心率电子监测和宫缩监测能够在一定程度上帮助识别异常胎心率曲线]。确诊胎膜早破后的临床处理主要根据孕周，下面将详细讨论。胎儿监测异常或绒毛膜羊膜炎应视为终止妊娠的指征。若出血则应警惕胎盘早剥的可能，基于胎儿状况、出血量与胎龄情况，需及时考虑终止妊娠。一般应慎用指检。

  答：应确认孕周和胎位，使用胎心监护评估胎儿状态。根据之前培养结果开始B族链球菌的预防治疗(如果之前不进行分泌物培养，则可依据分娩时的危险因素)[63]。

  一个对23项随机对照试验(8,615名孕妇)的荟萃分析发现，引产缩短了从胎膜破裂到分娩的时间，降低了绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎(或两者皆有)的发生率，也减少了新生儿重症监护室的入住率，并不增加剖宫产率或手术产率[6]。其中最大的一项实验发现，孕妇更愿意接受引产而不是期待治疗[18]。研究显示采用前列腺素诱导宫缩与缩宫素相比，引产效果相同，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高[18]。促子宫颈成熟的机械方法(例如Foley球囊)可能会引起感染，但只有少数数据支持是否应该建议在胎膜早破干预中使用促宫颈成熟的机械方法。一项比较在胎膜早破孕妇中使用Foley导管球囊联合缩宫素和单独使用缩宫素的试验表明，Foley球囊组感染风险显著增加(8% vs 0%，P, 0.01)，而在另一项类似试验中则没有同样的发现[64, 65]。一个四项试验的荟萃分析表明，预防性应用抗生素能够更好的降低感染率，但是这两项研究中，及时引产都不是标准治疗。因此，只有少数证据支持在无GBS预防适应证的情况下，常规给予足月胎膜早破的孕妇预防性应用抗生素[66, 67]。

  荟萃分析数据表明，与期待治疗相比，足月胎膜早破患者从引产中获益。引产有助于减少孕妇和新生儿感染，而不增加剖宫产风险[6]。妊娠≥37周、无分娩禁忌证的胎膜早破孕妇，如未自然临产，应建议引产，尽管短时间期待治疗也是合适的选择。在选择期待治疗的情况下，考虑到近80%和95%患者在12小时和24小时内自然临产，在确认母胎安全且充分告知患者胎膜早破时间长的风险和可用数据的局限性情况下，12~24小时的期待疗法是合理的。对于GBS阳性孕妇，在分娩前应及时给予抗生素预防治疗而且建议立即引产而不是期待治疗[63]。在缩宫素引产时，应充分引产后(有规律宫缩至少12~18小时)才诊断引产失败，考虑剖宫产分娩[68~72]。

  答：胎儿监护异常、羊膜腔感染和胎盘早剥是终止妊娠的明确指征。除此以外，在考虑分娩还是期待治疗时，胎龄是一个重要的因素(表1)。

  然而，分娩的最佳孕周尚不明确，一直存在争议。一个对12项随机对照试验(包括3,617例孕妇)的荟萃分析得出结论，权衡利弊后，更倾向于期待疗法，而不是尽快终止妊娠[73]。立即终止妊娠与期待疗法虽然在新生儿败血症方面，没有差异，但立即终止妊娠的新生儿在呼吸窘迫、机械通气、新生儿死亡、新生儿重症监护室入住率和剖宫产分娩可能性方面的风险更高。如果患者没有继续妊娠禁忌证， 比如胎儿监护异常或宫内感染等，期待疗法对孕妇和新生儿可能都有益。在妊娠34 0/7周之前的未足月胎膜早破孕妇，假如没有孕妇或胎儿禁忌证存在，则应期待治疗[73,74]。

  既往指南推荐所有妊娠34 0/7~37 0/7 周胎膜早破孕妇终止妊娠。但最近一项纳入1,839名孕产妇的大型随机对照试验研究，评估立即分娩(在确诊后不久，最好是在24小时内)与妊娠34 0/7 ~36 6/7周之间胎膜早破采用期待疗法的患者相比，期待治疗更有利。期待治疗依当地参与中心真实的情况，大约73%孕妇住院。不管是主要临床结局-新生儿败血症还是次要临床结局-复合新生儿发病率都没有显著差异。立即分娩组新生儿呼吸窘迫（RR,1.6；95%CI,1.1～2.3）和机械通气（RR,1.4；95%CI,1.0～1.8）的发生率较高，在 NICU的时间较长（4天vs 2天)。然而，尽管剖宫产率较低，期待治疗组产妇的不良结局，如出血和感染要高2倍 (RR, 1.4; 95% CI, 1.2~1.7)。作者指出，研究结果建议，若选择期待疗法，应仔细监测孕产妇感染、绒毛膜羊膜炎和产前出血的症状和体征。最好能住院观察。三项个体整合的临床试验荟萃分析多个方面数据显示的结果相似，在新生儿综合并发症和新生儿败血症方面，期待疗法与立即终止妊娠之间没有差异。此外，立即分娩导致新生儿呼吸窘迫综合征、重症监护入住率和剖宫产出生率的增高(76)。妊娠34 0/7~36 6/7周胎膜早破患者中立即分娩或期待疗法都是合理选择，然而需要仔细权衡母胎利弊，明确告知患者。治疗应通过共享决策实现个性化，期待治疗不应超过妊娠37 0/7周。不建议预防性使用抗生素。

  之前未给予糖皮质激素治疗，将在 24小时至7天内引产或分娩且无绒毛膜羊膜炎证据者，应使用单疗程糖皮质激素*

  应在初次就诊时获取直肠拭子进行GBS培养，并按指征给予GBS预防治疗

  z 综合评估胎儿体重、孕周和胎儿性别，以评估胎儿生存可能，应予以个体化治疗；

  答：未足月胎膜早破的期待治疗一般需住院治疗，以定期评估有无感染、胎盘早剥、脐带受压以及胎儿健康情况和临产情况。评估的最佳频率没有共识，可行方案应包括定期超声监测胎儿生长发育情况和定期胎儿电子监测。体温升高可能表明宫内感染。要及时诊断早产时的绒毛膜羊膜炎，需要高度的临床警觉，因为早期的症状和体征可能不明显。在无发热情况下，其他临床标准如腹部或宫底压痛和母胎心动过速，对于诊断感染各有不同的灵敏度和特异性。当无感染的临床证据时，尤其是已给予产前糖皮质激素的情况下，连续监测白细胞计数和其他炎症标志物尚未被证明是有用的，且不具特异性[77]。关于抑制宫缩药、糖皮质激素、抗生素、硫酸镁的具体治疗和分娩时机将在下面详细讨论。

  对于围存活期胎膜早破的期待治疗病例，短期评估和监测并寻找上述异常现象是合理的。经一段时间住院治疗后，围存活期胎膜早破患者可考虑门诊观察，因为较少需要顾虑对围存活期胎儿进行及时干预。围存活期胎膜早破的预期治疗具有非常明显的孕产妇风险，因此在选择门诊治疗时要仔细监测。门诊期待治疗应该包括频繁体温评估，就如何监测异常的体征和症状(如腹痛、出血、异常分泌物)提供明确的咨询，并由医疗服务人员进行定期评估。待胎儿具备存活能力，则收入院治疗。

  已经在两个随机试验中进行了使用17-羟基孕酮己酸延长未足月胎膜早破孕周的评估。一项1,523例患者的试验因在中期分析显示继续试验无效后而停止[78]。分娩间隔时间和复杂不良围产结局无显著性差异，提示不应为了延长孕周而给未足月胎膜早破患者使用17-羟基孕酮己酸。第二项试验因患者入组率低(仅21例)而过早终止。此项试验也未曾发现17-羟基孕酮己酸有任何益处[79]。目前还没有黄体酮治疗未足月胎膜早破有效性或安全性的数据。考虑到数据的缺乏，且理论上胎膜破裂后每天使用药物会增加感染的风险，因此不推荐使用。

  答：在未足月胎膜早破中使用宫缩抑制剂是有争议的，专家共识差异颇大[80]。只有少数的数据支持或反对在未足月胎膜早破的情况下使用宫缩抑制剂。一个荟萃分析8项试验的评价估计价格有限，因为其中仅有2项试验[81,82]使用了抗生素和糖皮质激素，而这两种治疗现都已成为标准治疗的一部分[83]。使用宫缩抑制剂治疗可延长孕周，降低48小时内分娩的风险，但也增加妊娠34 0/7 周前绒毛膜羊膜炎的风险。综上所述，使用宫缩抑制剂可能延长孕周和增加绒毛膜羊膜炎风险，尚未证实其对母胎有益，虽然其使用尚未与产前使用抗生素和糖皮质激素一起进行充分评估。胎膜早破一旦产程发动，治疗性使用宫缩抑制剂没有显示能延长孕周或改善新生儿结局，但数据有限。在早产胎膜早破中，因糖皮质激素对新生儿有益可使用宫缩抑制剂，特别是在孕周较小或需转送孕妇时，如有感染或胎盘早剥的证据，应谨慎并避开使用。妊娠34 0/7~36 6/7周之间发生胎膜早破，不建议使用宫缩抑制剂。

  答：已有许多临床试验对未足月胎膜早破后产前使用糖皮质激素进行了评估，且已经显示能够更好的降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生[84-86]。目前的数据表明，无论孕周如何，产前应用糖皮质激素不增加孕产妇或新生儿感染风险。建议在妊娠24 0/7~33 6/7周之间的孕妇中使用单疗程的糖皮质激素，对在7天内有早产风险的孕妇(包括妊娠早于23 0/7周者)给予糖皮质激素[87-89]。一项Cochrane 荟萃分析强调，无论胎膜破裂与否，产前糖皮质激素治疗均有益，并指出：所有类型早产都可在产前常规给予单疗程糖皮质激素进行及时有效的治疗[84]。

  最近的数据表明，在妊娠34 0/7~36 6/7周之间的晚期早产患者，给予倍他米松可降低新生儿呼吸道并发症率。虽然不进行亚组分析，但大约20％的研究患者同时有未足月胎膜早破[90]。妊娠34 0/7～36 6/7周，7天内有早产风险的孕妇，以及之前未接受糖皮质激素治疗且在24小时至7天内将分娩或引产的孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗[89]。但对于绒毛膜羊膜炎孕妇，晚期早产不推荐使用产前糖皮质激素治疗，此外，不应延迟分娩，产前糖皮质激素不应在晚期早产期间使用[89]。

  没有数据支持在胎儿无存活能力情况下使用糖皮质激素，目前不推荐在这样的一种情况下使用糖皮质激素。每周使用糖皮质激素可减少新生儿出生体重和头围，因此不推荐使用[91-93]。是否对所有孕龄的未足月胎膜早破患者追加使用糖皮质激素，目前有争议，只有少数的证据赞成或反对。一项回顾性队列研究和一项前瞻性队列研究的二次分析表明，糖皮质激素不会增加绒毛膜羊膜炎的风险[94,95]。根据临床情况，若使用糖皮质激素作为急救疗程，可以在前一疗程7天后再次重复使用。对于妊娠小于34 0/7周，7天内有早产风险，且距前次使用糖皮质激素治疗已超14天的未足月胎膜早破孕妇，可重复一疗程糖皮质激素治疗。但是，不应为完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。

  答：随机对照试验已经证明，对于预期32 0/7孕周前的早产产妇，给予硫酸镁用于胎儿神经保护，可降低存活婴儿脑瘫的风险(RR，0.71; 95％CI，0.55-0.91)[96]。其中最大的一项试验中，85%参与试验的孕妇在妊娠24~32周之间有未足月胎膜早破[97]。硫酸镁治疗似乎不能延长孕周[98]。对胎儿神经保护的最佳治疗方案目前仍不清楚，不同的试验应用了不同的方案。选择使用硫酸镁进行胎儿神经保护治疗的医院，应根据较大的临床试验，在纳入标准、治疗方案并行抑制宫缩治疗和监测方面制定统一且具体的指南[97, 99, 100]。不论使用哪种治疗方案，32 0/7周前未足月胎膜早破的患者若有即将早产风险，都应考虑给予硫酸镁保护胎儿神经系统[101]。

  答：使用广谱抗生素能延续孕周，减少孕产妇和新生儿感染，并减少与孕龄相关的早产儿并发症率[23,102,103]。最佳抗生素方案尚不清楚，因为多种方案都已经证明有益。根据现有信息，为减少母胎感染以及与孕龄相关的早产儿并发症率，对妊娠34 0/7周前的未足月胎膜早破孕妇，在期待治疗时使用7天疗程的抗生素。推荐先使用静脉滴注氨苄西林联合红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素[23, 102]。在Eunice Kennedy Shriver国家儿童健康和人类发展研究所使用的治疗方案是静脉滴注氨苄西林(2g/6h)和 红 霉 素(250mg/6h)48小时，随 后 口 服 阿 莫 西 林(250mg/8h)和红霉素(333mg/8h)[103]。一些中心在红霉素没有办法获得或不能耐受的情况下，用阿奇霉素替代(例如口服阿奇霉素1g)， 这是一种合适的替代方法[104,105]。一项回顾性队列研究未发现两种药物在延迟早产或次要结局(如新生儿存活率、败血症或呼吸窘迫)等方面的差异[106]。另一项回顾性队列研究也比较了红霉素和阿奇霉素，同样未曾发现在延迟早产方面的差异[107]。此外，使用阿奇霉素可能有成本效益[108]。阿莫西林-克拉维酸的使用与坏死性小肠结肠炎发生率增加有关[23,102]。虽然对β-内酰胺类抗生素过敏的女性没有很好的替代方案，考虑另一种对GBS有效的药物来替代β-内酰胺类抗生素可能是合理的。药物的选择将受到报道过敏反应的严重程度和GBS培养抗生素敏感性结果的影响[63]。未足月胎膜早破患者应进行GBS筛查。在未足月胎膜早破且胎儿有存活能力时，无论是不是早期使用抗生素治疗，都应在产时行GBS预防治疗以防止垂直传播[63,109]。GBS预防方法应强调抗生素管理的适当原则。

  答：两项小型随机对照试验比较了未足月胎膜早破住院治疗和在家观察治疗的结局，其结果差异无统计学意义，因为只有11~18％的孕妇能获得产前在家观察治疗[110,111]。由于延迟分娩的时间往往很短暂，感染可能忽然出现，且胎儿脐带受压的风险增加，在胎儿达到可存活期后，建议住院治疗以监测母亲和胎儿。门诊监护胎儿可存活的未足月胎膜早破患者，其安全性还缺乏充分的研究，因此不建议采用。如前所述，围存活期未足月胎膜早破患病的人能考虑在医院评估一段时间后在家观察治疗。

  答：没有前瞻性研究来指导宫颈环扎术后未足月胎膜早破的处理。一项在中期分析中因担心检验功效(Power)不够而提前终止的随机试验，未能确定去或留宫颈环扎线是否能预防早产胎膜早破[112]。回顾性研究的结果并不一致，但一般认为未足月胎膜早破后保留环扎线]。然而，由于报告的非随机性，诸如产程或感染等因素是否影响了拆除宫颈环扎线的决定尚不清楚，这可能会使结果发生偏倚。虽然不是所有，但在一些研究中显示，未足月胎膜早破时保留宫颈环扎线可能会增加孕产妇脓毒症、新生儿脓毒症、呼吸窘迫综合征和绒毛膜羊膜炎产妇的新生儿死亡率[113,114]。对于未足月胎膜早破后是否应拆除环扎线，没有明确建议，拆除或保留都有其合理性。但无论如何，即使未足月胎膜早破患者不拆除环扎线天的抗生素预防治疗。

  问：对于未足月胎膜早破及单纯疱疹病毒感染或人类免疫缺陷病毒感染的患者，最佳的处理方法是什么?

  答：新生儿单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染通常是分娩过程中母胎传播的结果。据报道，在原发性单纯疱疹病毒感染中，垂直传染的风险在30％~50％之间，而在复发性单纯疱疹病毒感染的情况下仅为3％[115]。在孕妇HSV感染患者的未足月胎膜早破相关文献仅限于小病例系列和个例报告[116,117]。所有患者均接受阿昔洛韦治疗，如果在分娩时有病灶出现，则进行剖宫产。无垂直传播病例报告。

  关于什么孕周早产儿风险会超过新生儿单纯疱疹病毒感染的潜在风险尚无共识。在妊娠34 0/7周之前胎膜早破合并复发性活动性感染的情况下，建议期待治疗。当选择期待疗法后，应开始抗病毒治疗，并根据临床指征给予糖皮质激素、抗生素和硫酸镁保护胎儿神经。需要权衡胎儿肺部发育不成熟和新生儿疱疹风险，再决定是否使用糖皮质激素。如果疾病处于活动期或在分娩期出现前驱症状，建议剖宫产。

  由于垂直传染的风险增加，原发性单纯疱疹病毒感染的未足月胎膜早破患者的最佳临床管理尚不明确。建议进行抗病毒治疗，如果在分娩期存在病变，建议剖宫产。一般来说，有单纯疱疹病毒(HSV)感染史但在分娩过程中没有活动性生殖器病变或前驱症状的患者不推荐剖宫产[118]。然而，妊娠晚期原发性或继发性首发生殖器HSV感染的患者，由于病毒潜在感染时间可能延长，可能需要剖宫产[119,120]。

  人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染的未足月胎膜早破患者的最佳治疗也不确定，目前尚无关于长时间胎膜早破患者的充分资料。早期观察显示，分娩时胎膜破裂的持续时间与新生儿被传染的风险相关[121]，但目前数据表明，接受高活性抗逆转录病毒疗法治疗，病毒载量低，且接受产前或产时齐多呋定抗病毒治疗的患者，胎膜破裂的持续时间与垂直传染风险并不相关[122,123]。10例期待治疗的未足月胎膜早破患者同时接受了抗逆转录病毒疗法治疗，尽管病毒载量高达23,000拷贝/ mL，但没有1例新生儿感染HIV病毒。在这些病例中，延迟早产的时间从4小时到4天不等，所有人都行剖宫产手术[124]。

  对未足月伴有HIV感染患者的管理应根据胎龄、抗逆转录病毒疗法治疗方案和病毒载量等的因素而采用个体化治疗。在胎龄非常早、患者正在接受抗逆转录病毒疗法治疗而且病毒载量低的情况下，期待治疗一段时期可能是适当的。在所有病例中，应与具有妊娠期艾滋病毒治疗经验的医生共同管理患者。此外，应遵循标准的产前和产后治疗指南，并与患者充分讨论治疗方案[125]。

  答：对于在新生儿具备存活能力前胎膜早破的患者，应向患者提供期待治疗与立即分娩风险和益处的咨询。内容应包括对新生儿结局的客观评价[87]。应提供立即分娩(引产或胎头吸引术终止妊娠)以及期待治疗的方案。应尽量向患者提供最新和最准确的信息[87]。

  如果患者选择期待治疗且评估后临床情况稳定，没有感染证据，可优先考虑门诊管理和监测。应详细交待患者预防措施，如果出现感染、临产或胎盘早剥的症状，应立即来医院就诊。患者应监测体温。通常情况下，经门诊治疗的胎膜早破患者妊娠达到围存活期且依胎儿情况患者会接受分娩干预，就会被收入院。

  因为仍可能发生早产，所以当胎儿具有生存能力时，应给予产前糖皮质激素和抗生素。用于评估胎儿肺发育的超声检查方法有多个(例如胸部测量和比率、肺血管中的流速、肺容积的三维估算)，所有这些方法的精准度都还不足以用于临床实践[47]。因为大多数关于抗生素预防未足月胎膜早破的研究仅包括了妊娠24 0/7周后的患者，没有足够的数据来评估这种治疗对更早孕周患者的风险和益处。然而，对选择期待治疗的这部分患者，给予一个疗程抗生素治疗是合理的[87]。没有证据支持在无生机、未足月胎膜早破的患者治疗中使用宫缩抑制剂，在这种情况下，不推荐使用宫缩抑制剂。

  答：在妊娠中期接受羊膜穿刺术以进行遗传性疾病产前诊断的妇女中，发生胎膜早破的风险小于1％[126-128]。与妊娠中期自发性胎膜早破的患者相反，这种情况预期会恢复正常羊水量，且有良好的妊娠结局。在11例遗传性基因诊断羊膜穿刺术后的胎膜早破患者中，有1例胎儿未存活，72%的患者在1个月内重新积累至正常羊水量，围产期存活率为91％[126]。适当的咨询后，经遗传性基因诊断羊膜穿刺术后的围存活期胎膜早破患者，通常作为门诊患者来处理。

  答：有未足月胎膜早破病史的患者，再次妊娠时发生胎膜早破和早产的风险会增加，因此应该采集详细的病史。然而，对预防胎膜早破的干预措施缺少研究。应告知有早产史的妇女，妊娠间隔时间短，特别是短于6个月的妊娠间隔，可能会对随后的妊娠结局产生差异和负面影响[129]。

  有未足月胎膜早破病史的患者被包括在使用孕酮减少早产复发的相关研究中，但是大多数研究没有报道研究组中胎膜早破史患者的具体比例或者单独分析那些患者的结果[130, 131]。然而，考虑到孕酮治疗的潜在好处，有单胎妊娠和自发早产史的女性可依临床情况给予孕酮，以降低复发性自发性早产的风险。

  虽然子宫颈的超声测量是一种评估与宫颈长度相关早产风险的安全可靠手段，但对有胎膜早破史的妇女暂时还没有设计良好的行宫颈检测的试验。与孕激素研究类似，有未足月胎膜早破病史患者被包括在关于宫颈评估、孕酮和宫颈环扎术的研究中，但其具体数据没有报道[132,133]。因此，有自发早产史的患者，可优先考虑经检测宫颈长度的筛查。宫颈环扎可显著降低早产的发生，改善围产结局，对具有以下病史和超声检查结果的妇女可考虑施行宫颈环扎术：单胎妊娠、小于34周妊娠的自发早产史、妊娠24周之前宫颈长度短(25mm)[134]。目前还没有关于开始监测的最佳胎龄或监测频率的数据。

  如果没有母亲或胎儿禁忌证，应该对早于34 0/7周胎膜早破患者进行期待治疗。

  建议对妊娠24 0/7~33 6/7周之间的孕妇给予单一疗程的糖皮质激素治疗，在7天内有早产风险的孕妇也可考虑予糖皮质激素治疗(可早至妊娠23 0/7周)。

  妊娠34 0/7～36 6/7周，在7天内有早产风险的孕妇以及之前未接受过糖皮质激素治疗且在24小时至7天内将分娩或引产的孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗。

  早于32 0/7周的未足月胎膜早破患者，在有即将分娩的风险时，应考虑给予硫酸镁保护胎儿神经系统。

  为减少孕产妇和新生儿感染及与孕龄相关的并发症，推荐对早于34 0/7周妊娠的未足月胎膜早破患者在期待治疗期间，给予一个7天疗程的预防性抗生素治疗，联合使用静脉内氨苄青霉素和红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素。在红霉素没有办法获得或不耐受的情况下，用阿奇霉素替代红霉素是合理的替代。

  未足月胎膜早破的孕妇和有生机胎儿，无论是不是早期使用抗生素，应接受产时GBS预防以防止垂直传播。

  对于≥37 0/7周胎膜早破的孕妇，在没有分娩禁忌时，尽管可予适当的短时期待治疗，但如果未自然临产，则建议引产。

  对于妊娠34 0/7~36 6/7周的胎膜早破孕妇，采取期待治疗或终止妊娠都是合理的选择。但应从孕产妇和新生儿角度仔细权衡利弊，向患者提供明确的咨询。应通过共同决策达到个体化医疗，孕妇期待治疗不应超过37 0/7周。也不应用抗生素来推延胎膜早破产妇的分娩。

  胎膜早破一旦产程发动，治疗性使用宫缩抑制剂未显示能延迟分娩或改善新生儿结局，但数据有限。在未足月胎膜早破中，可因糖皮质激素对新生儿有益而使用宫缩抑制剂，特别是在孕周较小或需转送孕妇时。如有感染或胎盘早剥的证据，则应谨慎并避免使用。

  考虑到孕酮治疗的潜在好处，对于单胎妊娠和自发早产史的女性可依临床情况给予孕酮，以降低复发性自发早产的风险。

  胎膜早破的诊断通常通过传统的临床检查来确诊，包括羊水从宫颈管流出并淤积在内、简单的液pH值测试或在显微镜下观察液可见干燥羊齿状结晶。

  门诊管理有存活力胎儿的未足月胎膜早破孕妇，目前缺少足够的研究以确定其安全性，因此不推荐使用。围存活期胎膜早破孕妇在住院评估一段时间后，可考虑门诊随访管理和监测。