“从1990年到2017年，中国孕产妇死亡率在逐步下降。” 8月24日，第七届华东地区妇产科学术会议在上海召开，复旦大学附属妇产科医院副院长李笑天教授在会上强调，每一点下降都有其背后的努力，并围绕怎么来降低孕产妇死亡率，为大家作了《重构孕产妇安全管理体系——怎么来实现WHO 的可持续发展目标（2015~2030）》主题分享。 以下根据李笑天教授现场分享整理，希望为《医学界妇产科频道》读者提供帮助。
“孕产妇死亡率”是个很重要的指标，WHO的《可持续发展规划》和中国的《健康中国2030》都有纳入。其中，按健康2030要求，到2030年，中国孕产妇死亡率要降至12/10万，这点是比较难的。 另据统计，2015年全球MMR（孕产妇死亡率）为216/10万，比1990年降低了44%。发达国家MMR平均为12/10 万，最低的是芬兰，3/10万，我国2015年MMR为20/10万。 那么问题来了：发达国家还可否进步？中国如何向发达国家看齐？对这些问题，WHO在分析全球问题时，分别阐述了发展中国家和发达国家存在的问题：
发展中国家：存在资源不足问题，如医疗设备、专业人员、转运工具，转诊困难，无法及时、有效的救治。
发达国家：其一，存在资源有效利用问题，如根据发达国家的孕产妇死亡评审：缺乏必要的医疗护理、并发症和社会环境因素仍然是孕产妇死亡率的主要原因；其二，更深层次问题是如何有效利用资源问题，而不是资源缺乏的问题。
为了降低孕产妇死亡率，中国做了什么努力？虽然国内与国外还有差距，但在多种努力下，我们也取得了一定成绩。
如图所示，在1990年~2000年期间，中国孕产妇死亡率直线下降，一个重要原因是当时的卫生部在资源配置上做调整，推行建设三级网络。 那么新问题来了：在孕产妇保健网络完善后，我们该如何进一步降低孕产妇死亡率呢？这个问题我们稍后分析，先来看看中国近20年孕产妇死亡率变化趋势以及东、中、西部变化趋势。
如上图，大家能够看到，在全国孕产妇死亡率下降趋势中，农村地区下降幅度大于城市，城乡差别逐步消失，这可能与提高孕产妇住院分娩率有关（增加医疗资源）。 此外，在2016年三线交集，之后又分开，其中农村孕产妇死亡率有微升，这是因为高龄高危产妇多了，而农村医疗条件有限导致的。 再来看看东、中、西部孕产妇死亡率变化趋势——
看上图，东部、中部、西部走线渐渐统一，这说明中国资源不足的问题基本得到解决了。 现在我们可以做个总结：经过种种努力，中国孕产妇死亡率在2015年达到20/10万，提前完成MDG-5目标。
但是，面对可持续发展目标（SDG-2030），且存在地区差别大、以及由于二胎政策带来的高龄高危产妇问题的基础上，我们要做什么？ 李教授将这样一些问题总结为资源不足和有效利用问题，并结合相关资料，分别给到方法。
在资源缺乏地区，降低MMR主要方法有以下5个方面： 第一点：计划生育、孕前检查。计划妊娠，降低非意愿妊娠是目前认为降低孕产妇死亡的非孕期的独立因素；同时减少非意愿、非计划妊娠。国内这点做得非常好，在2010年时就推行了免费孕前健康检查项目，很可能是降低孕产妇死亡的重要方法。 第二点：孕产妇保健和转诊体系，这点不用多说，我们已经做得很好了，住院分娩率超过90%，获得了专业服务。 第三点：政策和基础设施。关于贫困、弱势人群的覆盖率问题目前已经得到解决，但是还需要注意社会、家庭、经济、文化这些影响因素，需要进一步完善。 第四点：重危孕产妇的预警体系。这点具体包括几个方面：
首先，重危病人管理指的是潜在的危险生命或濒死患者的发病率，对于提高孕产妇安全性，降低死亡率具有重要的作用。
其次是早期预警系统建立，它要求能够及时识别重危患者的早期预警系统（early warning system）
开展妊娠风险防范、危急重症救治、质量安全提升、专科能力建设、便民优质服务等5大行动。这5大行动其实就是为了解决前面讲的急救体系的问题。
那么，有效的做法时什么呢？有2个： 首先，重构孕产妇保健体系，也即原来所说的全生命周期的生殖保健，具体参考下图，这一包含4个步骤的流程，随着二胎政策的放开，变成了一个不断循环的过程。这一点是对于病人来说的。
其次，重构孕产妇急救体系。其中针对科室、医院、区域三个不同层面来说，又有各自不同的任务，具体看下图：
到这里，关于『资源不足问题』的解决方案都有了，那么在解决这些问题之后，我们如何向发达国家看齐呢？接下来，我们来解决『资源有效利用（HIC）』的问题。
从『用科学安全的方法逐步降低死亡率』这个逻辑来说的线个处方，这里着重讲解前三个。
在说这点之前，大家有必要认识到『To err is human』，也即古语所说的人非圣贤孰能无过，美国卫生部早在1999年即发过论文专门阐述这点。
在承认这一点的前提下，我们一起看看团队建设（team work）如何做。根据国际医疗卫生机构认证联合委员会推荐，产科人员应定时进行临床演练以便为应对产后出血做准备、进行工作汇报以评价团队表现，并发现需要改善的地方。做到这点，可以大大降低孕产妇死亡率。这里的人员组成包括产科医生、护士、麻醉师、血库工作人员、实验检验人员、外科医生及介入放射科人员。 它的要求是在高压和时间紧急状态下做到高效运转，因此要建立预案、流程图，并定期演练。 那么在产科抢救演练中，有这样几个角色，如下图：
不要小看了这一个角色扮演，它在国际上是有理论依照——Team work。据ACOG报告：70%的过失事件的原因是团队和沟通问题（病人安全的核心问题） 这里有两个著名的训练方法：Medteamtraining和Team STAPPS，这里着重介绍第一个。 所谓Medteamtraining，是基于航空资源管理原则，用于培训应急部门人员的程序。航空资源管理有3个原则：资源的有效利用的管理体系，这里的资源包括设备、程序和人。要求促进安全，提高效率。 它的核心概念有4个关键点：交流和沟通：确保信息被正确理解：病人信息、分辨冲突、描述安全问题； 形势监测：巡视产房—患者诊治计划、其他小组成员的行为、其他情形； 互相支持：相互依赖和支持，是团队成功的关键； 领导力：职责明确、资源分配平衡、解决冲突、确保顺畅交流和合作。
那么效果如何呢？经过大样本的队列研究，发现经过培训后，紧急剖宫产的实施时间从原来的33分钟降低到21分钟，从决定到划皮的时间控制在10分钟之内；预后不良的发生率从原来的5.9%降低到4.6%。
产科模拟演练，最常见的是培训个体和团队的方式，提高处理紧急状态的能力和技能。 小组成员在安全的环境下训练，当事件发生时（不安全），可以间接的改善预后。 它的原理是莫非定律，即如果这个事情有可能出错，那么一定会出错。 那么我们到底模拟什么呢？产科最常见的危险情况是：产后出血、子痫、肩难产、手术产和紧急剖宫产。 有人要问了，这个模拟到底有什么效果呢？2015年，Crafts et al发表了一个关于肩难产的模拟演练评价，如下：
结论是：培训能改善技能，每年培训一次足够了，不及格者再培训也可以维持一年。
先说指南。基于循证医学的指南很重要，咱们不可以根据上一次看病的经验来处理，要根据经过统计、有循证医学依据的经验来做才有用。 指南很重要，流程（抢救的预案）实施也很重要，怎么做？评估风险，制定预案，确保资源的有效利用。它包括2个要素：人员、药品、设备和血液制品等，和随时可获取的急救药品和器械。 此外，还要遵循规则，制定各种标准化的流程和规范，具体是：
我们来看看运用表单的效果评价。在一项RCT研究中，应用CBS 100例，不应用CBS 100例。结果发现存在一定的差异的有两项：
总体来说，降低孕产妇死亡率，达到发达国家水平，除了医务工作者、除了医疗机构，还需要政府和社会家庭的共同努力，还需要一段很长的路要走。 所谓大道至简、知易行难，摸到方向，更重要的是看大家的行动了，我们一起努力。
李笑天教授的这个主题报告，被大会主席、复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑教授评价为重要，很重要！ 他解释，因为这个议题既保障了孕产妇安全，又保障了新生儿的安全，甚至可扩展为涵盖出生缺陷的预防。产科安全的建立，不纯粹是一个临床医学问题，也是一个基础研究的重大课题，更是社会管理研究的重大课题。要想把这几部分整合在一起，首先要妇产科同行取得共识，要为社会管理决策提供更多建议，所以这一个话题值得深入探讨。 此外，徐院长告诉《医学界妇产科频道》，本次大会的主题是传承和发展——
从会议的区域特征上来说，华东六省一市的妇产科学术力量，在全国占据半壁江山，是各项科学发展和实用技术发展的前沿。作为每2年举办一次的华东地区妇产科学术会议，本次在继承十多年既往成绩基础上，恰逢长三角一体化发展和全生命周期大健康理念，彼此互相碰撞融合，最终落实到会议中体现为：倡导技术发展和临床实践紧密结合。
现在的学术界不像以前，一个规则、一个方案、一个指南发布以后，大家都遵守执行。现在是每一个阶段都有显著变化，且这些变化很快通过期刊发布、通过媒体宣传，继而引起业界广泛关注，或者争议。徐院长说，像马丁院士在本次大会上分享的《卵巢癌精准筛选新理念探索》、浙江大学附属妇产科医院吕卫国院长分享的《2019NCCN 妊娠滋养细胞肿瘤指南解读》、复旦大学附属妇产科医院副院长李笑天教授的《重构孕产科安全管理体系——怎么来实现WHO 的可持续发展目标（2015~2030）》一样，我们就是要把当前妇产科的一些重要问题和实用性技术拿出来深入探讨，就是要在一轮又一轮的讨论、质疑、争议中，推动科学向前发展。
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