耐高压PICC隐匿性异位率降至4.1%！多亏这个置管护理SOP！附PICC异位调整流程
PICC导管异位 是PICC穿刺过程中最常见的并发症之一，其发生率高达12.5％～24.6％。分为原发性和继发性导管异位。导管异位可引起各种严重并发症，包括心律失常、血栓形成、药物外渗、静脉炎、心脏穿孔等。
PICC原发性隐匿型异位 指在置管过程中，导管尖端在上腔静脉内反折或导管尖端未随导管的推进下行，而是异位至同侧或对侧锁骨下静脉、头臂静脉等位置。此时，腔内心电图P波或已发生部分改变，且由于胸骨遮挡，B超很难探及导管影，难以识别导管有无异位。
刘先生，51岁，行小脑肿瘤切除术后5个月，于2023年12月28日因梗阻性脑积水入院，拟行Ommaya嚢置入术，目前意识清楚，对答切题，精神稍差，该患者主诉平时偶有头痛、呕吐。入院查体：Morse跌倒评分为55分，血栓评分为12分，提示为跌倒和血栓高危患者。
刘先生在我院神经外科进行手术，术后给予甘露醇 q8h，卡文1440ml qd，行营养支持和脱水治疗。由于患者血管条件极差，且左手臂存在肩周炎多年，无法抬高超过45°，最终选择经右侧贵要静脉置入4F单腔耐高压PICC管，导管/血管比率为42%，置管过程顺利，回血正常，推注通畅；颈内静脉无导管显影，心电定位P波未见改变，完善胸片检查确定导管尖端位置。胸片结果示：导管尖端隐匿型异位，反折至对侧锁骨下静脉。
根据既往经验调整导管，通过心电定位，退出-送管反复调整三次后可见高尖P波，复位成功。
问题二：如何建立调整导管的标准操作程序（SOP），减少反复送管带来的风险？
选取我院2023年7月—12月PICC置管患者共1304例，其中耐高压PICC导管置入694例，硅胶PICC导管置入610例。耐高压PICC尖端原发性异位共63例，其中58例为隐匿型异位。
置管前未全面评估患者静脉条件：是不是真的存在先天静脉畸形、血栓形成病史、多次置管出现静脉内膜损伤或瘢痕形成、肿瘤压迫穿刺侧静脉等。
送管过快，导管尖端遇到静脉瓣或血管壁易造成导管打折。耐高压PICC为末端瓣膜前端修剪式导管，护士在修剪导管时，存在前端修剪不平整的问题。
剧烈咳嗽、咳痰等会导致胸腔内压力改变，导管尖端随着血流压力改变发生漂移，林娟等曾报道大量胸腔积液伴频繁剧烈咳嗽，明显地增加导管异位的概率。
耐高压PICC材质较硬且导管有导丝支撑，虽然进入体内会部分软化，但仍不易通过血管，或通过血管的各种生理角时改变导管送入的方向，因此导致异位。
耐高压PICC导管为热塑性聚氨酯材料（TPU）制成。该材质在模拟人体环境（37°C生理盐水）中软化。在穿刺后、送管前，用37°C生理盐水充分浸泡PICC导管后再行送管。
ECG定位是在置管过程中采用管内金属丝或推注生理盐水引导出 ECG，通过特征性P波的振幅和波形变化确定导管尖端位置。置管前，为患者连接ECG，确保可以清晰看到体表心电图。
协助患者采取平卧位或半坐卧位，肩胛间脊柱处垫一高6~8cm、长15cm、宽12cm的小软枕，使穿刺侧锁骨下静脉充分暴露。
1）PICC导管送至预测长度见腔内心电图P波正向抬高，撤血管鞘后继续送管，但随导管送入，腔内心电图P波的振幅并无大幅度提高，反而较撤鞘前低，提示导管尖端异位。
2）腔内心电图P波振幅在送管前后未出现非常明显变化，查看双侧颈内静脉无导管显影，回抽回血良好，推注通畅，提示导管隐匿型异位。
3）使用呼吸法，患者吸气时腹部到胸部依次凸起，呼气时胸腹部慢慢放松，操作者见患者胸腹部明显抬起时开始匀速送管，见胸腹部下降时立马停止送管，一个呼吸周期为一个送管周期。
4）利用导管漂浮原理，边脉冲式推注生理盐水边缓慢送管，推注动作与送管动作及患者呼吸动作一起进行，节奏一致；推注停顿期亦暂停送管，每次送管以1~2cm/s的速度进行，使导管借助重力推动致尖端向下行至上腔静脉。
2）低错误率原则：置管后给予指导，第一次到门诊维护时评估患者掌握相关知识与技能的情况，再进行个性化健康教育、讲解或示范等；
4）自定步调：根据该患者的知识水平、掌握程度、理解能力等调整教育的进度。
将改善措施应用于2024年第一季度，改善后，2024年1月-3月，PICC置管509例，其中耐高压PICC导管置入268例，硅胶PICC导管置入241例。耐高压PICC导管尖端原发性异位发生14例，其中11例为隐匿型异位。
2）撰写耐高压PICC原发性隐匿型导管异位调整的标准操作流程，填补我院此项空白。
1）目前磁导航技术已逐步应用于临床，在我院是不是能够开展此项技术，来实时定位导管走形及尖端位置？
2）本次研究的样本量较少，是不是能够采取多中心调查研究，来探究耐高压导管原发性隐匿型异位的原因及调整方法？
[5]林娟,郑士亚.CT成像在提升胸部病变肿瘤患者PICC置管定位准确性的作用分析[J].上海护理,2023,23(11): 5-8.
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